سرمقاله

پس از تصويب قانون بيمه همگاني و تأييد آن توسط شوراي نگهبان از اول مهرماه1374 سازمان بيمه خدمات درماني با اهداف پوشش بيمه همگاني خدمات درماني در حاليكه 60درصد مردم كشور تحت پوشش هيچگونه بيمه اي نبودند و از امكانات و مزاياي بيمه درمان محروم بودند تشكيل و فعاليتش را شروع نمود.بر اساس قانون سازمان تكفل بيمه درمان اقشار مختلف جامعه از جمله كاركنان دولت،خويش فرمايان،روستاييان و عشاير كوچ رو،ساير اقشار،خانواده معظم شهدا،آزادگان،جانبازان،روحانيون و طلاب حوزه هاي علميه،دانشجويان و...)بر عهده سازمان بيمه خدمات درماني محول گرديد.پس از استقرار نيروهاي ستاد با هماهنگي دانشگاههاي علوم پزشكي كشور ادارات بيمه خدمات درماني در استانها فعاليت خود را شروع و صندوقهاي بيمه اي فعال شد. با فعال شدن صندوقهاي بيمه اي پس از پوشش در آوردن جمعيت شهري با عزمي راسخ و برنامه ريزيهاي شبانه روزي و با همت همه دست اندركاران امر بيمه درماني به ويژه دولت خدمتگزار مجلس شوراي اسلامي سازمان برنامه و بودجه و بيش از 22 ميليون نفر از روستاييان و عشاير كشور با دريافت كارت بستري تحت پوشش اين سازمان درآمدند و با استفاده از اين كارت و رعايت سيستم ارجاع 75 درصد هزينه درماني بستري آنان بر عهده سازمان و 25 درصد باقيمانده توسط روستايي پرداخت مي شد كه به مرور زمان اين رقم از 75 درصد به 90 درصد افزايش داده شده طوريكه در حال حاضر روستاييان و عشاير كشور با ارئه كارت بستري تنها 10 درصد از هزينه هاي بستري بيمارستانها را پرداخت مي نمايند و با طرح ساماندهي بيمه درمان روستاييان و عشاير كشور سطح خدمات نيز افزايش يافته بطوريكه با تحويل دفترچه بيمه درمان به روستاييان و عشاير كشور از همانروز از خدمات سرپايي نيز بهره مند شده اند.لذا در حال حاضر 100 درصد روستاييان و عشاير كشور تحت پوشش اين سازمان مي باشند. يكي از اهداف محقق شده سازمان ايجاد صندوق بستري شهري است تا جمعيت باقيمانده شهري كه تحت پوشش هيچگونه بيمه اي نبودند بطور رايگان تحت پوشش اين سازمان درآيند.از سال 81 با انجام تبليغات وسيع تعداد كثيري از مردم شريف شهرنشين بطور رايگان از خدمات بستري سازمان بهره مند شدند. طوريكه در حال حاضر بيش از 6 ميليون نفر از جمعيت شهري كه فاقد هيچگونه بيمه اي بوده اند با كارت بستري شهري تحت پوشش اين سازمان درآيند و90 درصد هزينه درمان بستري آنان نيز در بيمارستانهاي دولتي و دانشگاهي بر عهده اين سازمان قرار گرفت. در جهت رفاه حال قشر محرومي از جامعه اسلامي ايران كه ناخواسته درگير بيماريهاي صعب العلاج و پر هزينه كليوي،دياليزي،هموفيلي شده اند سازمان طرح ساماندهي بيمه درماني آنانرا در سال 84 شروع و با تهيه كارت هوشمند براي آنان،مشكلات تأمين داروي آنان را با انتخاب داروخانه هاي منتخب در سطح كشور سهل تر نمود تا با ارائه كارت ماهانه بتوانند بدون مراجعه به پزشك و ساير موانع سهميه دارويي دريافت دارند.اميد است با طرحي كه در جهت ايجاد صندوق بيمارن صعب العلاج ارائه گرديد ساير بيماران دير علاج از جمله بيمارانMS سرطاني و...نيز همانند بيماران خاص از مزاياي بيمه درمان بهره مند گردند. مدير عامل سازمان بيمه خدمات درماني اعلام كرد:تشكيل صندوق بيماران صعب العلاج يكي از راههاي هدفمند كردن يارانه هاست. يكي از اهداف بزرگ دولت در وزارت رفاه و تأمين اجتماعي ارائه خدمات بهينه از طريق هدفمند كردن يارانه ها مي باشد كه با توجه به كثرت تعداد بيماران دير درمان در كشور به عنوان يكي از مشكلات جاري سازمانهاي بيمه گر به ويژه سازمان بيمه خدمات درماني هميشه مد نظر قرار گرفته و اميد است كه با تشكيل اين صندوق مشكلات درماني اين بيماران مرتفع گردد. دكتر سيد ابوالقاسم موسوي معاون وزير رفاه رئيس هيأت مديره و مدير عامل اين سازمان در اين زمينه گفت:از ابتداي تأسيس سازمان بيمه خدمات درماني تاكنون توانسته ايم 27 هزار بيمار خاص موجود در كشور را از قبيل تالاسمي هموفيلي و كليوي كه عموماً از اقشار كم درآمد جامعه بوده و از طرفي داراي هزينه هاي گزاف درماني هستند را به صورت رايگان تحت پوشش بيمه قرار داده و هزينه هاي درماني آنان را در بخش بستري 90 درصد و در بخش سرپائي 70 درصد برعهده بگيريم. وي افزود:دولت هر ساله ميلغي حدود 6تا 8 ميليارد تومان به بنياد امور بيماريهاي خاص و6تا 8 ميليارد تومان به وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشكي به عنوان فرانشيز بستري اين بيماران پرداخت مي كند كه با ايجاد كه با ايجاد صندوق بيماران صعب العلاج يارانه ها يكپارچه و هدفمند گرديده به نحوي كه ما قادر خواهيم بود تمامي بيماران دير درمان را همچونM.S آلزايمر،بيماران سرطاني و... را تحت پوشش بيمه خدمات درماني قرار دهيم. بهينه سازي صرف هزينه هاي سازمان بيمه خدمات درماني و رضايتمندي چالشهاي عمده اي گريبانگير نظام رفاه و تأمين اجتماعي در دنياست از جمله اينكه مي توان به بار سنگين هزينه هاي آن و از سوي ديگر افزايش تقاضاي مردم دنيا براي بهبود شرايط و كيفيت ارائه خدمات رفاهي و درماني از سوي دولتها اشاره كرد. اين در حالي است كه در بسياري از كشورها به ميزان بساير بالايي از درآمد ناخالص(GDP)سالانه صرف هزينه هاي رفاهي بهداشتي درماني مي شود.براي مثال در ايالات متحده 14 درصد از محل درآمد ناخالص در سال 2003 صرف اين امر شده است. جامعه اسلامي ما ايران در حال گذر از يك تجربه تاريخي سنتي به يك عرصه صنعتي و مدرن است كه در اين ميان تشكيل نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي كه ان شاءالله جوابگوي مشكلات درماني و رفاهي و سلامت جامعه و تضمين كننده رضايت حداكثري مردم باشد به عنوان اولويت اول سياست دولت از اهميت بسيار بالائي برخوردار است.اهميت اين امر زماني آشكار مي شود كه بدانيم 11 درصد از كل درآمد ناخالص داخل كشور در سال 82 صرف هزينه هاي بهداشتي و سلامت شده است.بدون ترديد سازمان خدمات درماني به عنوان يكي از پايه هاي اصلي نظام تأمين اجتماعي با پوشش صددرصد روستاييان طلايه دار رضايتمندي و بهبود وضعيت هزينه در نظام رفاه و تأمين اجتماعي ايران خواهد بود. اهداف:استراتژي(رويكرد كوتاه مدت) نظام رفاه و تأمين اجتماعي كشور ما در كوتاه مدت با توجه به محدوديت منابع و بسياري از منابع ساختاري و ارگانيك دچار چالشهاي زيادي خواهد بود.به گونه اي كه يك دوران بحراني و پرهزينه را بايد پشت سر بگذارد تا زماني كه عقل و منطق اجتماعي بيشتر با توجه به فروكش كردن عطش مردم براي استفاده از بيمه به وجود آيد.طبيعي است كه در يك دوره احتمالاً پنج ساله بيشتر هزينه ها بايد صرف گسترش پوشش بيمه از نظر كمي شود و كيفيت نسبي را انتظار داشت.به هر تقدير با ايجاد راهكارهاي كوتاه مدت زير مي توان بر خيلي از مشكلات مالي فائق آمد و رضايت مندي مطلوبي در آحاد جامعه ايجاد كرد. راهكارها: الف:تأكيد بر اجرا و گسترش مراقبتهاي مديريت شده. ب:تشكيل كميته هاي مؤثر كارشناسي و پايش هزينه. ج:آموزش همگاني و اطلاع رساني. د:توجه به نيروي انساني. الف:تأكيد بر گسترش و اجراي برنامه مراقبتهاي مديريت شده؛براي روشن شدن اثر اين برنامه ها بر نظام سلامت و تأمين اجتماعي كشور تجربه هاي صورت گرفته در ايالات متحده را عرض مي كنم. در اواخر دهه 1990 در آمريكا ميزان رشد هزينه هاي بهداشتي نسبت به اول همين دهه به كمتر از 20 درصد كاهش يافته است.كه اين امر را به علت استفاده از نظام مراقبتهاي مديريت شده در نظام بهداشتي آن كشور اعلام كرده اند كه بنا بر گزارش مراجع علمي معتبر رشد اين هزينه ها از 15 واحد در ابتدا به5/2 واحد در آخر دهه 1990 كاهش يافته است.همچنين در سال 1998 تا سال 2002 نيز به علت التزام به همين برنامه و اجراي درست آنها به ميزان 6 ميليارد دلار از هزينه هاي ايالات متحده در حوزه درمان نسبت به اوايل دهه 90 كاهش يافته است.به نظر مي رسد اجراي درست و نظام مند برنامه مراقبتهاي مديريت شده از بهترين گزينه ها براي بهبود صرف هزينه باشد كه بايد آن را به حوزه هاي پر هزينه گسترش داد.براي مثال واحدهاي ICUوتكنولوژيهاي جديد همچونESWL كه عليرغم بهبود در وضعيت كل درمان بيماران موجب صرف هزينه هاي نامناسب مي شود. بايد با پايش دقيق علمي و مستندات مبتني بر مراقبتهاي مديريت شده مورد بررسي دقيق قرار رگفته تا از صرف هزينه هاي بي مورد و دوباره كاري جلوگيري شود.در يك مطالعه كه در آمريكا در سال 1990 انجام شد و موجب تأكيد مؤلفين كتاب بر برنامه مراقبت هاي مديريت شده گرديد.نشان داد كه به طور ميانگين 35 درصد از بيماران بستري شده درICU فقط تحت مونيتورينگ قرار گرفته اند.يا در مورد دستگاه سنگ شكنESWL بنابر نظر روشن كتابهاي مرجع اسميت،كامپل اورولوژي سنگهاي بزرگتر از 3 سانتي متر تقريباً به ميزان صددرصد توسط اين دستگاه يا شكسته نمي شوند و يا دفع نمي گردند.انجام آن موجب تحميل هزينه هاي بعدي جهت PNL مي شود.با اين مثالها اثر انجام دقيق و گسترش حوزه مديريت شده تا حدودي روشن شده است.لازم به ذكر است كه ما در اسناد پزشكي كرمانشاه در يك بررسي كه در حال انجام است در موردICU يكي از بيمارستانهاي استان به نتايج بسيار مهمي در زمينه درصد بيماران بستري شده كه بدون انديكاسيون علمي بوده رسيده ايم كه مطالعه آن هنوز در حال انجام است. ب:استقرار سيستم بازخورد در تمام اركان نظام رفاه و تأمين اجتماعي كه بتواند موجب همسويي تمام سيستمها شده و آنها را در جهت اهداف كلي هم توسعه كشور و هم توسعه رفاه اجتماعي و تثبيت آن سوق دهد. ج:آموزش همگاني و اطلاع رساني:به دلايل زيادي خيلي از مردم ما عليرغم هزينه هاي سنگين كه در حوزه درمان آنها خصوصواً از طرف سازمان بيمه خدمات درماني انجام مي شود متأسفانه متوجه ميزان و جهت گيريهاي آن نشده يا برداشتهاي غير واقعي دارند كه البته در كشور آمارهاي علمي در جهت بررسي دقيق آن موجود نيست.علي ايحال،به هر دليل كه مردم آگاه نباشند بخشي از نارضايتي مردم ما به دليل عدم شكل گيري انتظارات واقعي و منطقي است،بنده در جهت تبيين جهت گيري كلي انتظارات مردم مجبورم از يك مطالعه كه در آمريكا در سال 1997 انجام شده استفاده كنم.اين تحقيق بر روي 24000 نفر انجام شده است كه بيشترين انتقادها از سوي بيماران شامل انتقال بيمار،حمايتهاي احساسي(رواني)واطلاع رساني به روز و آموزش،همچنين عدم مشاركت خانواده هماهنگي ضعيف در ارائه مراقبت پزشكي و كم توجهي به سلايق بيماران بوده است كه اينها را جزو عمده ترين دلايل نارضايتي مردم عنوان كرده اند.نكته قابل توجه در اين مطالعه عدم اشاره به ميزان هزينه و تأكيد بيشتر بر آموزش و اطلاع رساني بوده است كه البته در كشور ما با توجه به شرايط فرهنگي خانواده ها و جامعه بسياري از مشكلات ذكر شده از نظر عاطفي كمرنگ تر است و بيشترين جنبه هاي آموزشي و اطلاع رساني و هماهنگي است. د:با توجه به نيروي انساني سازمان:من لم يشكرالمخلوق لم يشكر الخالق:عليرغم اينكه از الطاف مديران ارشد سازمان كمال تشكر و قدرداني را داريم و به آنها دست مريزاد مي گوئيم و لي بر لزوم گسترش آموزشهاي فرهنگي،اطلاعاتي و تشكيلاتي و ايجاد انگيزه هاي خدمتي در نيروي انساني تأكيد مي كنيم.كما اينكه در برآوردي كه انجام شده در بيشتر كشورها بيش از 60درصد از منابع و ثروت آن كشورها را نيروي انساني تشكيل داده است.لذا بر ضرورت صيانت از شأن و جايگاه اين نيرو تأكيد مي كنيم كه خود موجب تكريم ارباب رجوع و بهبود كيفيت كار است. استراتژي(رويكرد)بلند مدت:نظام رفاه و تأمين اجتماعي در كشور ما بايد راه دشوار رضايتمندي مردم را با تحمل هزينه هاي زيادي بپيمايد و از كميت در برنامه هاي كوتاه مدت لباس كيفيت را در دراز مدت بر تن كند بنابراين آينده نگري ما را بر آن مي دارد كه چون از پس امروز فردايي هست به فكر فردا باشيم. در اين جهت راهكارهاي زير پيشنهاد مي گردد: الف:چند نرخي كردن سرانه يا صنفي كردن آن. ب:وارد كردن ضريب محروميت در مناطق محروم ج:حذف ضريب 2K پزشكان تمام وقت. د:شروع آموزش همگاني از مدارس. الف:چند نرخي كردن سرانه بيمه يا صنفي كردن آن به اين معني كه در آينده نظام رفاه و تأمين اجتماعي جهت بهبود كيفيت و كسب حداكثر رضايت مردم از نظر صنفي به گروههاي مختلف به شكل دايره وار تقسيم شوند كه در مركز اين دايره گروههاي كم درآمد وآسيب پذير قرار داده شوند و از حداقل سرانه پرداخت بيمه برخوردار باشند و همچنين به فراخور قدرت خريد گروههاي اجتماعي وتقاضاي خدمات آنها ارائه خدمت از پايه تا لوكس را مد نظر قرار دهيم كه در اين شرايط هم امكان تأمين هزينه هاي اقشار كم درآمد وجود دارد و ه امكان رضايتمندي و افزايش كارايي نظام رفاه و تأمين اجتماعي البته مي توان اين مثال را به اشكال ديگري نيز مطرح كرد ولي نقش امر بهبود شرايط ارائه خدمات است.مثلاً به شكل پلكاني كه ميزان هزينه ها از پله هاي بالاتر كه طبقات ثروتمند جامعه هستند به طبقات پائين تر سرازير شود. ب:وارد كردن ضريب محروميت در مناطق محروم:تقسيم بندي مناطق در حال توسعه استانها با ضرايبي مشابه ضريب مناطق محروم وزارت بهداشت براي پزشكان.البته در اين طرح ضرايب در جهت كاهش هزينه سرانه اي كه از مردم گرفته مي شود در اين مناطق اعمال شود.به نحوي كه مردم رضايت بيشتري خواهند داشت خصوصاً در مناطق محروم چرا كه هر چه را كه دولت از طريق عرضه يعني دادن سوبسيد به پزشكان ارائه كند مردم كمتر متوجه آن هستند در حالي كه كمترين هزينه اي كه از طريق تقاضاي مردم كاهش مي يابد بيشترين اثر را دارد. ج:بازنگري در طرح 2K پزشكان تمام وقت جغرافيايي:متأسفانه به دليل نبود سيستم فراگير بازخورد در كشورمان از فايده و زيان بسياري از طرححهاي هزينه بر به خوبي آگاه نيستيم يا حداقل ميزان اثر بخشي آن را نداريم كه يكي از اين طرحها2K پزشكان تمام وقت جغرافيايي است كه نه مردم متوجه اين ميزان هزينه ها هستند و نه بر كيفيت كار اين پزشكان افزوده شده است.به نظر مي رسد كه اگر اين ميزان پول در بخش خصوصي هزينه مي شد احتمالاً بازدهي بيشتري مي داشت. د:شروع آموزش همگاني بيمه از مدارس:به منظور ايجاد ذهنيت مثبت نسبت به قوانين بيمه و تأمين اجتماعي و انتقال حداكثر اطلاعات و آگاهي و هدفمند كردن جهت گيري نظام تأمين اجتماعي و آموزش مؤثر مردم در دراز مدت دادن جزوه آموزش همگاني از دوره ابتدايي تا متوسطه و حتي طرح اين مباحث به شكل كتاب يا جزوه در واحدهاي درسي دانش آموزان وجود دارد . در مديريت بهينه هزينه هاي درماني بي شك نظام هاي پرداخت به ارائه كنندگان خدمات نقش بسزايي دارند به نظر مي رسد براي دستيابي به طيف وسيع اهداف مديريت هزينه بدون كاهش كيفيت خدمات اگر اصلاحاتي در نظام پرداخت انجام شود مؤثر خواهد بود. با توجه به شيوه ها يا نظام هاي پرداخت عمده هم براي افراد و هم براي مؤسسات ارائه كننده مراقبتها و خدمات درماني مي توان براي پرداخت هزينه هر خدمت را بر اساس شرايط خاص خود انتخاب كرد.نكته حائز اهميت اين است مصرف كننده يا شخص ثالث(بيمه ها)كداميك صورتحساب را پرداخت مي كند زماني كه پرداخت توسط مصرف كننده صورت مي گيرد ميل و توان پرداخت او يك مانع طبيعي در تقاضاي القائي محسوب مي شود اما در حالت دوم چنين مانعي وجود ندارد در اين شرايط كه بدترين نوع نظام پرداخت از ديدگاه هزينه پرداخت نسبتاً پايين به روشFee For Service براي پزشكان اطلاعات محدود و ضعيف مصرف كنندگان نسبت به خدمات بهداشتي و پرداخت توسط شخص ثالث(بيمه خواهد بود)و يا پرداخت به ازاي هر روز بستري در بيمارستان انگيزه ارائه خدمات بيش از حد را كاهش مي دهد اما انگيزه را براي نگهداري بيمار به مدت طولاني تر ايجاد مي كند. و يا پرداخت به ازاي هر بيمار صرف نظر از حجم خدمات ارائه شده براي هر بيمار باز پرداخت مي شود كه در اين شيوه انگيزه نگهداري بيمار در بيمارستان به مدت طولاني كاهش مي يابد اما مشكلي كه به وجود مي آورد ارائه كنندگان انگيزه اي براي درمان موارد ساده و بي دردسرتر خواهند داشت و بيماران با بيماري پيچيده تر را به آساني نخواهند پذيرفت. پرداخت هدف و يا پرداخت بر مبناي هدف:در اين شيوه درمان گران و يا واحدهاي درماني بابت تأمين سطح مشخصي از پوشش خدمات براي جمعيت خاص تعريف شده دستمزد دريافت مي كنند. نتيجه گيري به نظر مي رسد كه با توجه به اينكه در كشور ما كه يك كشور در حال توسعه است ،نظام تأمين اجتماعي در حال ايجاد است،استفاده از تجربه هاي دنياي صنعتي در مورد بهينه سازي صرف هزينه ها و رضايتمندي مردم مفيد است. به نظر مي رسد اجراي بخش نامه هاي مراقبت مديريت شده چنانچه در طي چهار سال از 2002-1998 در آمريكا موجب كاهش 6ميليارد دلاز از كل هزينه هاي درماني شده است،مي تواند به ميزان قابل توجهي از هزينه هاي درماني كشور را كاهش دهد. آموزش همگاني با رويكرد به مدرسه بايد به عنوان يك راهبرد در جهت آشنا كردن هر چه بيشتر مردم با بيمه و وظايف آن كه ايجاد انتظارات منطقي از طرف مردم از پيامدهاي آن است مورد تأكيد قرار گيرد. نيروي انساني يكي از مهمترين پايه هاي توسعه كشورمان است كه اين سرمايه ملي را مي توان با آموزشهاي فصلي و سالانه و به روز كردن فرايندهاي دولتي به بهترين وجه صيانت كرد. به نظر مي رسد ايجاد سيستم بازخورد در حوزه اطلاعات به عنوان كليد حل مشكلات در جهت كاهش هزينه ها مؤثر باشد.